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関係者によると、施設トップの園長はほとんど事務室にいて、現場を見て回ることがなかったという。虐待を疑う声が職員から出ても踏み込んだ対応をせず、県の事なかれ体質も加わって放置されてきた。
園の入所者の中には、自閉症と知的障害で強度の行動障害がある人たちがいる。意思疎通が難しく、光や音への感覚過敏などによるストレスから、他人に暴力を振るったり、激しい自傷や破壊行動を繰り返したりする。そのため、身体拘束や虐待につながりやすい。適切な環境と支援を提供すれば行動障害は和らぐが、専門的なスキルや経験が求められる。